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Dicta la visita de hoy. La nota de evolución vuelve con sus secciones.

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Verbato escribe una nota de evolución a partir de tu dictado.

Para médicos que siguen a sus pacientes día a día.

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¿Buscas la nota de evolución en terapia?

¿Qué es una nota de evolución?

La nota de evolución es la nota del médico sobre cómo sigue un paciente a su cargo desde la anterior: qué cambió, los signos vitales y la exploración, los resultados nuevos, el estado de cada problema y el tratamiento.

En la práctica

En México, la NOM-004 pide que en hospitalización el médico tratante escriba la nota de evolución al menos una vez al día. Recoge la evolución del cuadro clínico, los signos vitales según sea necesario, los resultados relevantes de estudios, los diagnósticos o problemas clínicos, el pronóstico y el tratamiento, con la dosis, la vía y la periodicidad de cada medicamento (Secretaría de Salud, 2012). El texto duplicado es frecuente: en más de 104 millones de notas de un sistema de salud estadounidense, la mitad del texto estaba duplicado de notas previas del paciente (Steinkamp et al., 2022).

Lecturas recomendadas: Weed (1968), sobre la historia clínica orientada a problemas de la que viene la nota SOAP; Martí-Bonmatí, Alberich-Bayarri y Torregrosa (2022), sobre el informe radiológico

Lo que dices y lo que recibes: tu nota de evolución

Ejemplo ilustrativo

El fragmento de la transcripción y el documento están escritos para mostrar el formato. Todos los nombres, cifras y citas son inventados.

Lo que dices · fragmento de la transcripción

tratamiento e indicaciones dos puntos ceftriaxona dos gramos perdón ceftriaxona un gramo intravenosa cada veinticuatro horas punto y seguido claritromicina quinientos miligramos vía oral cada doce horas punto y seguido salbutamol dos inhalaciones cada seis horas punto y seguido oxígeno para mantener saturación mayor de noventa y dos por ciento punto y aparte pronóstico dos puntos bueno a corto plazo punto

  • aparece en este fragmento
  • sin marca: de una parte de la grabación que no se muestra aquí

Lo que recibes · nota de evolución

Evolución del cuadro clínico

Segundo día de estancia. Refiere disminución de la disnea y tolera la vía oral. Sin fiebre en las últimas 24 horas.

Signos vitales

TA 130/80, FC 82, FR 20, saturación 94% con cánula nasal a 2 L/min.

Resultados relevantes

Leucocitos 11 200; procalcitonina 0,5.

Diagnósticos o problemas clínicos

Neumonía adquirida en la comunidad, en mejoría.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tratamiento e indicaciones

Ceftriaxona 1 g intravenosa cada 24 horas. (aparece en este fragmento)

Claritromicina 500 mg por vía oral cada 12 horas. (aparece en este fragmento)

Salbutamol 2 inhalaciones cada 6 horas. (aparece en este fragmento)

Oxígeno para mantener saturación mayor de 92%. (aparece en este fragmento)

Pronóstico

Bueno a corto plazo. (aparece en este fragmento)

Fecha y hora · Exploración física — también forman parte de una nota de evolución; nada en la grabación de este ejemplo pide esas secciones, por eso no aparecen.

Ejemplo ilustrativo

Fin del ejemplo ilustrativo. Ni el fragmento ni el documento fueron producidos por Verbato.

Cómo se ve

La pantalla de un proyecto en Verbato: nota de evolución, en sus apartados, con la transcripción plegada al lado y un recuadro para pedir un cambio.
  1. La transcripción, plegada al lado del documento: un clic la abre, línea a línea con sus tiempos.
  2. El documento, en sus apartados.
  3. Un cambio, pedido con tus palabras.

La app de Verbato. El contenido se escribió para mostrarla.

Plantilla en blanco: nota de evolución

Fecha y hora

La fecha y la hora de la nota.

Evolución del cuadro clínico

Qué cambió desde la nota anterior, tal como lo refirió el paciente.

Signos vitales

Los signos vitales, el balance de líquidos y cualquier soporte, como oxígeno o ventilación.

Exploración física

La exploración, región por región.

Resultados relevantes

Los resultados desde la nota anterior, con su tendencia.

Diagnósticos o problemas clínicos

Cada problema con su grado de certeza y su estado.

Tratamiento e indicaciones

El tratamiento y las indicaciones, cada medicamento con su dosis, vía y frecuencia.

Pronóstico

El pronóstico del médico.

Cómo se escribe tu nota de evolución

  • Una sección que no dictaste queda fuera, nunca se rellena con un hallazgo normal.

  • Cada problema conserva el estado que le diste: en mejoría, estable o peor.

  • Las dosis, los goteos y los parámetros quedan en cifras, como los dictaste.

  • La transcripción literal queda junto a la nota, para que revises antes de firmar.

Tu formato, no el nuestro

Las secciones de tu nota de evolución y la forma en que se escribe las decides tú. Para corregir un documento, di qué está mal con tus propias palabras.

  1. 1Lo corriges

    «A Evolución del cuadro clínico llámala “Subjetivo”.»

    Cambia ese documento. Nada más.

  2. 2Lo dices otra vez

    Cuando haces la misma corrección en un documento posterior, Verbato pregunta: «Ya cambiaste esto antes. ¿Siempre?»

  3. 3Tú decides

    Si respondes «Siempre», queda guardada como regla y se aplica desde tu siguiente nota de evolución. Si respondes «Solo esta vez», no se guarda nada. Los documentos ya escritos no cambian, y nada se convierte en regla sin que lo confirmes.

  4. 4Tus reglas

    Llamo «Subjetivo» a la sección «Evolución del cuadro clínico».Deshacer

    Todas las reglas que guardaste aparecen en una lista, y puedes deshacer cualquiera. Una regla deshecha deja de aplicarse desde tu siguiente nota de evolución.

Cómo funciona

Sube un archivo, pega un enlace, graba desde el navegador o envía una nota de voz por Telegram o por correo. Verbato hace una transcripción palabra por palabra, que puedes editar y que queda junto al documento. A partir de ella se escribe tu nota de evolución, en minutos.

Límites de grabación

Una grabación hecha desde el navegador dura hasta 30 min en todos los planes; una sesión más larga entra como un archivo que subes. Una cuenta gratuita admite grabaciones de hasta 40 min cada una; para las más largas, consulta los precios.

Tu grabación

Se borra a los 7 días por defecto, junto con su transcripción y sus documentos. Puedes conservar un proyecto más tiempo, hasta el límite de tu plan. Borrar una grabación deja un comprobante que puedes descargar. Nada de lo que grabas se usa para entrenar ni mejorar modelos de IA. ¿Grabas a pacientes o clientes? Lee qué hace Verbato con las grabaciones sensibles.

Preguntas sobre la nota de evolución

¿La nota de evolución tiene que ser una nota SOAP?
Muchas veces lo es, no siempre. Sigue la misma idea, lo que refiere el paciente, lo que encontraste, tu evaluación y el plan, con apartados para la evolución, los signos vitales, la exploración, los resultados, los diagnósticos y el tratamiento.
¿En qué se diferencia de una nota de consulta?
La nota de consulta registra una visita. La nota de evolución sigue a un paciente que ya atiendes, a menudo cada día en el hospital, y dice qué cambió desde la nota anterior.
¿Puedo dictar las secciones en otro orden?
Sí. Di el nombre de una sección y sigue: lo que dictas a continuación va a esa sección, sea cual sea el orden. Dentro de cada sección, los puntos conservan el orden en que los dictaste.
¿Qué pasa si me corrijo en medio de una dosis?
Cuando le dictes a Verbato, di «borra eso» o «corrección» y continúa. La nota toma la dosis corregida y deja fuera el error. La transcripción sigue mostrando todo lo que dijiste.
¿Cómo paso la nota al expediente del hospital?
Copia la nota de evolución, o expórtala como documento de Word, PDF o texto plano, y pégala donde firmas. Verbato no tiene una conexión integrada con el sistema de expedientes de tu hospital.

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