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Dicta la operación una vez. La nota vuelve con las secciones del expediente.

Actualizado

Verbato escribe una nota operatoria a partir de tu dictado.

Para cirujanos que dictan la operación al terminar la cirugía.

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¿Qué es una nota operatoria?

La nota operatoria, también llamada nota postoperatoria o protocolo operatorio, es el relato escrito del cirujano sobre la operación: los diagnósticos antes y después, lo que se hizo y se encontró, la técnica paso a paso y las complicaciones.

En la práctica

En México, la NOM-004 pide que la nota postoperatoria la elabore el cirujano que intervino, al término de la cirugía, como resumen de la operación. Además de los diagnósticos pre y postoperatorio, la operación planeada y la realizada, la técnica y los hallazgos, exige el reporte del conteo de gasas, compresas e instrumental, los incidentes y accidentes, el sangrado y las transfusiones, el equipo quirúrgico, el estado postquirúrgico inmediato, el plan de manejo, el pronóstico y el envío de piezas o biopsias para estudio histopatológico, con el nombre completo y la firma del responsable (Secretaría de Salud, 2012).

Lecturas recomendadas: Weed (1968), sobre la historia clínica orientada a problemas de la que viene la nota SOAP; Martí-Bonmatí, Alberich-Bayarri y Torregrosa (2022), sobre el informe radiológico

Lo que dices y lo que recibes: tu nota operatoria

Ejemplo ilustrativo

El fragmento de la transcripción y el documento están escritos para mostrar el formato. Todos los nombres, cifras y citas son inventados.

Lo que dices · fragmento de la transcripción

nota postoperatoria de la cama doce paciente rosa elena márquez cincuenta y dos años punto diagnóstico preoperatorio hernia inguinal derecha no complicada punto diagnóstico postoperatorio hernia inguinal derecha indirecta punto operación planeada plastia inguinal derecha con malla punto operación realizada plastia inguinal derecha tipo lichtenstein con malla de polipropileno punto

  • aparece en este fragmento
  • sin marca: de una parte de la grabación que no se muestra aquí

Lo que recibes · nota operatoria

Diagnóstico preoperatorio

Hernia inguinal derecha no complicada. (aparece en este fragmento)

Diagnóstico postoperatorio

Hernia inguinal derecha indirecta. (aparece en este fragmento)

Operación planeada

Plastia inguinal derecha con malla. (aparece en este fragmento)

Procedimiento realizado

Plastia inguinal derecha tipo Lichtenstein con malla de polipropileno. (aparece en este fragmento)

Equipo quirúrgico

Cirujano: Dr. A. Villaseñor. Primer ayudante: Dra. M. Quiroz. Anestesiólogo: Dr. H. Salas.

Instrumentista: Enf. L. Ortega. Circulante: Enf. R. Peña.

Anestesia

Bloqueo peridural.

Hallazgos

Saco herniario indirecto de aproximadamente 4 cm con contenido de epiplón viable; anillo inguinal profundo dilatado. Cordón espermático íntegro.

Descripción de la técnica

Paciente en decúbito dorsal; asepsia y antisepsia de la región inguinal derecha y colocación de campos estériles. Incisión oblicua de 6 cm en la región inguinal derecha.

Se disecó por planos hasta la aponeurosis del oblicuo mayor, que se abrió en el sentido de sus fibras. Se identificó y aisló el cordón espermático. Se disecó el saco herniario, se redujo su contenido y se ligó en la base con seda 2-0.

Se colocó malla de polipropileno de 7,5 × 15 cm, fijada al ligamento inguinal y al tendón conjunto con Prolene 2-0. Se verificó hemostasia. Cierre de la aponeurosis con Vicryl 1, tejido celular subcutáneo con Vicryl 2-0 y piel con nylon 3-0.

Sangrado estimado y transfusiones

50 mL. Sin transfusión.

Complicaciones e incidentes

Ninguna.

Implantes y dispositivos

Malla de polipropileno Meshtex, modelo MX-15, lote 7421B.

Conteo de gasas, compresas e instrumental

Completo: gasas 20 de 20, compresas 5 de 5.

Estado postoperatorio inmediato y plan

Paciente estable, pasa a recuperación.

Ayuno por 4 horas.

Ketorolaco 30 mg intravenoso cada 8 horas.

Deambulación asistida en 6 horas; alta probable mañana.

Pronóstico

Bueno para la vida y la función.

Piezas y biopsias · Estudios transoperatorios · Drenajes y líquidos — también forman parte de una nota operatoria; nada en la grabación de este ejemplo pide esas secciones, por eso no aparecen.

Ejemplo ilustrativo

Fin del ejemplo ilustrativo. Ni el fragmento ni el documento fueron producidos por Verbato.

Cómo se ve

La pantalla de un proyecto en Verbato: nota operatoria, en sus apartados, con la transcripción plegada al lado y un recuadro para pedir un cambio.
  1. La transcripción, plegada al lado del documento: un clic la abre, línea a línea con sus tiempos.
  2. El documento, en sus apartados.
  3. Un cambio, pedido con tus palabras.

La app de Verbato. El contenido se escribió para mostrarla.

Plantilla en blanco: nota operatoria

Diagnóstico preoperatorio

El diagnóstico por el que se operó.

Diagnóstico postoperatorio

El diagnóstico después de la operación, que puede ser el mismo.

Operación planeada

La operación planeada, cuando difiere de la realizada.

Procedimiento realizado

Cada operación realizada, una por línea, con su lateralidad y su abordaje.

Equipo quirúrgico

El cirujano, los ayudantes, el anestesiólogo, el instrumentista y el circulante, un rol por línea.

Anestesia

El tipo de anestesia.

Indicación

El motivo clínico de la operación.

Hallazgos

Lo que se encontró durante la operación, en prosa, con medidas y unidades.

Descripción de la técnica

La operación paso a paso, con suturas, medidas y dispositivos.

Piezas y biopsias

Cada pieza extraída y adónde se envió.

Sangrado estimado y transfusiones

El sangrado, y cualquier hemoderivado transfundido con su cantidad.

Complicaciones e incidentes

Cualquier complicación o incidente, o la constancia de que no hubo.

Implantes y dispositivos

Cada implante con su tipo, fabricante, modelo, tamaño y lote o número de serie.

Conteo de gasas, compresas e instrumental

El conteo de gasas, compresas e instrumental.

Estudios transoperatorios

Cualquier estudio transoperatorio, de imagen o colangiografía, y su resultado.

Drenajes y líquidos

Drenajes, sondas y catéteres colocados; líquidos y diuresis.

Estado postoperatorio inmediato y plan

El estado y el destino del paciente al terminar, y luego el plan inmediato.

Pronóstico

El pronóstico del cirujano.

Cómo se escribe tu nota operatoria

  • Una sección que no dictaste queda fuera, nunca rellena con un hallazgo normal.

  • La lateralidad y las medidas quedan como las dictaste, con sus unidades.

  • Las suturas, los conteos y los datos de los implantes quedan tal como los dijiste.

  • La transcripción literal queda junto a la nota, para que revises antes de firmar.

Tu formato, no el nuestro

Las secciones de tu nota operatoria y la forma en que se escribe las decides tú. Para corregir un documento, di qué está mal con tus propias palabras.

  1. 1Lo corriges

    «A Procedimiento realizado llámalo “Operación realizada”.»

    Cambia ese documento. Nada más.

  2. 2Lo dices otra vez

    Cuando haces la misma corrección en un documento posterior, Verbato pregunta: «Ya cambiaste esto antes. ¿Siempre?»

  3. 3Tú decides

    Si respondes «Siempre», queda guardada como regla y se aplica desde tu siguiente nota operatoria. Si respondes «Solo esta vez», no se guarda nada. Los documentos ya escritos no cambian, y nada se convierte en regla sin que lo confirmes.

  4. 4Tus reglas

    Llamo «Operación realizada» a la sección «Procedimiento realizado».Deshacer

    Todas las reglas que guardaste aparecen en una lista, y puedes deshacer cualquiera. Una regla deshecha deja de aplicarse desde tu siguiente nota operatoria.

Cómo funciona

Sube un archivo, pega un enlace, graba desde el navegador o envía una nota de voz por Telegram o por correo. Verbato hace una transcripción palabra por palabra, que puedes editar y que queda junto al documento. A partir de ella se escribe tu nota operatoria, en minutos.

Límites de grabación

Una grabación hecha desde el navegador dura hasta 30 min en todos los planes; una sesión más larga entra como un archivo que subes. Una cuenta gratuita admite grabaciones de hasta 40 min cada una; para las más largas, consulta los precios.

Tu grabación

Se borra a los 7 días por defecto, junto con su transcripción y sus documentos. Puedes conservar un proyecto más tiempo, hasta el límite de tu plan. Borrar una grabación deja un comprobante que puedes descargar. Nada de lo que grabas se usa para entrenar ni mejorar modelos de IA. ¿Grabas a pacientes o clientes? Lee qué hace Verbato con las grabaciones sensibles.

Preguntas sobre la nota operatoria

¿Es lo mismo que el protocolo operatorio o la descripción quirúrgica?
Sí: es el mismo documento con nombres distintos según el país. Suele llamarse nota postoperatoria o nota postquirúrgica en México, protocolo operatorio en Chile, protocolo quirúrgico en Argentina, descripción quirúrgica en Colombia e informe quirúrgico en España. Verbato la llama nota operatoria.
¿Puedo dictar las secciones en otro orden?
Sí. Di el nombre de una sección y sigue: lo que dictas a continuación va a esa sección, sea cual sea el orden, y un encabezado que la nota no tiene va a la sección más cercana. Dentro de cada sección, los pasos conservan el orden en que los dictaste.
¿Qué pasa si me corrijo en medio de un paso?
Cuando le dictes a Verbato, di «borra eso» o «corrección» y continúa. La nota toma la versión corregida y deja fuera el error. La transcripción sigue mostrando todo lo que dijiste.
¿Qué pasa si se entiende mal el nombre de un dispositivo o de una sutura?
El reconocimiento de voz puede entender mal un término. Si el contexto lo deja claro, la nota escribe el nombre habitual del dispositivo, la sutura o el instrumento; si no, escribe lo que se oyó en lugar de adivinar, y un fragmento confuso nunca se convierte en un paso ni en un hallazgo. Lee la nota frente a tu dictado antes de firmarla.
¿La nota operatoria es solo para cirugía general?
No: no está atada a una especialidad ni a un procedimiento. Traumatología, ginecología o urología: las secciones son las mismas, y cada una contiene solo lo que dictaste de esa operación.
¿Cómo paso la nota al expediente del hospital?
Copia la nota operatoria, o expórtala como documento de Word, PDF o texto plano, y pégala donde firmas. Verbato no tiene una conexión integrada con el sistema de expedientes de tu hospital.

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