Cómo dictar un informe médico: guía práctica

Dictar es la forma más rápida de convertir un estudio o una consulta en un documento. Hablas a tu ritmo, con las manos y la vista libres, y una persona o un programa pasa tu voz a texto. Pero el documento que firmas es tuyo, lo haya escrito quien lo haya escrito. Esta guía recorre el camino completo: qué preparar antes de empezar, cómo se ordena cada tipo de documento, cómo dictar para que el texto salga bien a la primera y qué comprobar antes de firmar.

Antes de dictar

Un buen dictado empieza antes de pulsar el botón de grabar.

Ten delante lo que vas a informar. La petición o el motivo de consulta, las imágenes o tus notas de la exploración, los resultados previos. Dictar de memoria es dictar con huecos.
Decide qué documento vas a dictar. Un informe radiológico no se dicta igual que una carta de derivación. Saber qué apartados lleva te evita volver atrás a mitad del dictado.
Ordena las ideas. Dos líneas en un papel bastan: qué es lo importante y en qué apartado va. Lo que no está claro en tu cabeza tampoco lo estará en el texto.
Usa la plantilla de tu servicio, si la hay. Los apartados y su orden deben ser los mismos en todos tus informes: quien los lee sabe dónde buscar.
Dicta cuanto antes. Al terminar el estudio o la consulta, no al final de la jornada: lo que se dicta en caliente se recuerda mejor y no se mezcla con el paciente siguiente.
Prepara el entorno. Un lugar sin ruido de fondo y el micrófono a la misma distancia durante todo el dictado. Una prueba de diez segundos, escuchada antes de empezar, detecta un micrófono silenciado antes de que te cueste un dictado entero.

Los apartados de cada documento

Un documento ordenado se lee antes y se malinterpreta menos. Estos son los apartados habituales de los cuatro documentos que más se dictan en la consulta y en el servicio de radiología. Tu centro puede usar otros nombres u otro orden: lo que importa es dictar siempre el mismo.

El informe radiológico

Indicación: el motivo del estudio y la pregunta clínica que hace quien lo pide.
Técnica: la modalidad, la región estudiada y, si lo hubo, el contraste.
Comparación: los estudios previos con los que se compara, si los hay.
Hallazgos: la descripción ordenada de lo que se ve, siempre en el mismo orden de estructuras.
Conclusión o impresión: la respuesta a la pregunta de la indicación, con lo más relevante primero.

La conclusión es lo que muchos lectores leen primero, y a veces lo único. Debe responder a la pregunta de la indicación, también cuando la respuesta es que el estudio no muestra nada que la explique. La revisión de Martí-Bonmatí, Alberich-Bayarri y Torregrosa en la revista Radiología (2022) trata con detalle la estructura, el estilo y el contenido del informe.

La nota de consulta (SOAP)

Subjetivo: lo que cuenta el paciente, con sus palabras: el motivo de consulta, los síntomas, su evolución y los antecedentes que vienen al caso.
Objetivo: lo que tú mides y exploras: las constantes, la exploración física, los resultados de las pruebas.
Evaluación: tu juicio clínico, el diagnóstico o los diagnósticos que barajas.
Plan: las pruebas que pides, el tratamiento, las derivaciones y el seguimiento.

El formato procede del historial clínico orientado a problemas que propuso Lawrence Weed en 1968. Su ventaja para el dictado es que sigue el orden de la propia consulta: primero escuchas, luego exploras, después decides. Dictar en ese orden, nombrando cada apartado al empezarlo, deja la nota ordenada desde la primera frase.

El resumen para el paciente

Es la misma consulta, escrita para quien no es médico. Lenguaje llano, sin abreviaturas ni siglas: qué le pasa, qué tiene que hacer, cuándo volver y qué señales deben hacerle consultar antes. Dicta las indicaciones tal como se las diste en la consulta. Si el paciente se lleva por escrito algo distinto de lo que oyó, el resumen confunde en lugar de ayudar.

La carta de derivación

Destinatario: a qué servicio o a qué colega va.
Motivo y pregunta clínica: qué quieres que valore. Es lo primero que el colega necesita saber al abrir la carta.
Antecedentes: los que importan para esa pregunta, no la historia completa.
Tratamiento actual y resultados de pruebas que ya tienes.
Prioridad: si es urgente, dilo y explica por qué.
Cómo localizarte: por si el colega necesita aclarar algo antes de ver al paciente.

Cómo dictar

La técnica importa tanto si te transcribe una persona como si lo hace un programa. Un dictado claro se transcribe mejor, se revisa antes y se corrige menos.

Nombra cada apartado al empezarlo. «Indicación.» «Hallazgos.» «Conclusión.» Quien transcribe sabe dónde va cada frase.
Habla a un ritmo constante y en frases completas. Haz las pausas entre una idea y la siguiente, no en mitad de una frase.
Indica la puntuación. Si tu sistema la interpreta, díctala: «punto», «coma», «punto y aparte». Si dictas a una persona, acuerda con ella cómo se la indicas.
Di siempre el número con su unidad. «Doce milímetros», «cinco miligramos cada ocho horas». Un número sin unidad es una pregunta para quien lo lea.
Pronuncia con claridad la lateralidad y las negaciones. «Derecho», «izquierda», «no se observa», «sin». Son las palabras que más cambian el sentido de una frase cuando se pierden.
Deletrea lo que no se puede adivinar. Un apellido, un fármaco poco habitual, una sigla propia de tu servicio.
Si te equivocas, dilo y repite la frase entera. Por ejemplo: «corrección», y la frase como debe quedar. Al revisar, comprueba que el texto se quedó con la versión buena.
Dicta lo que viste y lo que exploraste. Un apartado que no exploraste no se rellena con una frase de normalidad: o lo dejas fuera o dices que no se valoró.
Dicta solo los datos del paciente que el documento necesita. Sigue las normas de tu centro sobre los datos identificativos y la confidencialidad.

Revisar antes de firmar

El dictado te ahorra teclear, no revisar. Un error de transcripción firmado es un error tuyo. Antes de firmar, lee el documento entero y comprueba en particular:

Que el paciente y el estudio son los correctos. Un informe firmado en el paciente equivocado es el error más difícil de deshacer.
Números, medidas, unidades y dosis. Un dígito de más o una unidad cambiada son de los errores más graves y más fáciles de pasar por alto.
La lateralidad y los niveles. Derecha o izquierda, la vértebra o el segmento correctos.
Las negaciones. Un «no» que desaparece invierte la frase.
Los nombres de fármacos que se parecen entre sí.
Que la conclusión responde a la pregunta de la indicación.
Que no aparece nada que no dijiste. Ni un hallazgo, ni una recomendación, ni una frase de normalidad.

Si conservas la grabación o la transcripción literal de tu dictado, úsala: ante una duda, vuelve a lo que dijiste en lugar de fiarte de la memoria.

Del dictado al documento: tres caminos

Hay tres formas de pasar de tu voz al documento, y cada una reparte el trabajo de manera distinta.

Una persona que transcribe. Conoce el vocabulario y el formato de tu servicio, pero añade una espera entre el dictado y el documento, y el coste de su tiempo.
Un programa de reconocimiento de voz. Escribe lo que dices, palabra por palabra, mientras hablas. Ordenar el texto y darle formato sigue siendo trabajo tuyo.
Un programa que escribe el documento a partir del dictado. Transcribe tu voz y después ordena el contenido en los apartados del documento. Lo que recibes es un borrador: lo revisas contra lo que dijiste antes de firmarlo.

Elijas el camino que elijas, la técnica de esta guía sirve igual, y la revisión final no se delega.

Dictar con Verbato

Verbato escribe documentos médicos a partir de tu dictado o de la grabación de una consulta: el informe radiológico, la nota de consulta SOAP, el resumen para el paciente y la carta de derivación.

Cómo le llega el dictado: subes un archivo, pegas un enlace, grabas en el navegador o envías una nota de voz por Telegram o por email.
Qué vuelve: el documento, con sus apartados y escrito en el idioma en que dictaste, y junto a él la transcripción palabra por palabra, para que compruebes cada frase antes de firmar. Un documento puede tener errores, y te corresponde revisarlo.
Si tu servicio ordena el informe de otra forma: cambias sus apartados y Verbato guarda tu versión como un documento propio.
Lo que pagas: horas de audio. Los documentos, las correcciones y las exportaciones no se cuentan. Los planes están en la página de precios.

En resumen

Prepara lo que vas a informar y decide qué documento dictas.
Dicta siempre los mismos apartados, en el mismo orden, nombrándolos al empezar.
Di cada número con su unidad, y pronuncia con claridad la lateralidad y las negaciones.
Dicta lo que viste y exploraste, nada más.
Revisa el documento entero contra lo que dijiste, y solo entonces fírmalo.