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Dicta el ingreso una vez. La historia clínica vuelve en orden.

Actualizado

Verbato escribe una historia clínica a partir de tu dictado.

Para médicos que reciben pacientes en el ingreso o la primera consulta.

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¿Qué es una historia clínica?

La historia clínica de ingreso o de primera consulta es el registro completo del médico: el padecimiento actual, los antecedentes, la exploración física, los estudios, los diagnósticos, el plan y el pronóstico.

En la práctica

En México, la NOM-004 pide que la historia clínica tenga, en este orden, el interrogatorio, la exploración física, los resultados previos y actuales de los estudios, los diagnósticos o problemas clínicos, el pronóstico y la indicación terapéutica. El interrogatorio incluye la ficha de identificación, los antecedentes heredo-familiares, los personales patológicos, con el uso de tabaco, alcohol y otras sustancias, y los no patológicos, el padecimiento actual, con los tratamientos previos convencionales, alternativos y tradicionales, y el interrogatorio por aparatos y sistemas. Como toda nota del expediente, se escribe en lenguaje técnico-médico y sin abreviaturas (Secretaría de Salud, 2012).

Lecturas recomendadas: Weed (1968), sobre la historia clínica orientada a problemas de la que viene la nota SOAP; Martí-Bonmatí, Alberich-Bayarri y Torregrosa (2022), sobre el informe radiológico

Lo que dices y lo que recibes: tu historia clínica

Ejemplo ilustrativo

El fragmento de la transcripción y el documento están escritos para mostrar el formato. Todos los nombres, cifras y citas son inventados.

Lo que dices · fragmento de la transcripción

signos vitales dos puntos tensión arterial ciento diez sobre setenta coma frecuencia cardiaca ciento ocho perdón frecuencia cardiaca noventa y ocho por minuto coma temperatura treinta y ocho punto dos grados punto y aparte exploración física dos puntos consciente coma orientada coma mucosas secas punto giordano positivo derecho punto

  • aparece en este fragmento
  • sin marca: de una parte de la grabación que no se muestra aquí

Lo que recibes · historia clínica

Padecimiento actual

Inicia hace 3 días con disuria, polaquiuria y fiebre de 38,5 °C, a lo que se agrega dolor lumbar derecho.

Antecedentes personales patológicos

Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100 µg por vía oral cada 24 horas. Colecistectomía hace 10 años.

Alergias

Penicilina: exantema.

Antecedentes heredofamiliares

Madre con diabetes mellitus tipo 2. Padre fallecido por infarto.

Antecedentes personales no patológicos

Niega tabaquismo; consumo ocasional de alcohol.

Signos vitales

TA 110/70, FC 98 por minuto, temperatura 38,2 °C. (aparece en este fragmento)

Exploración física

Consciente, orientada, mucosas secas. Giordano positivo derecho. (aparece en este fragmento)

Resultados de estudios

Leucocitos 15 000. Examen general de orina con nitritos positivos.

Diagnósticos o problemas clínicos

Pielonefritis aguda derecha.

Hipotiroidismo.

Plan e indicaciones

Ceftriaxona 1 g por vía intravenosa cada 24 horas.

Paracetamol 1 g por vía intravenosa cada 8 horas en caso de fiebre.

Urocultivo.

Pronóstico

Bueno para la vida y la función.

Motivo de consulta · Medicamentos · Interrogatorio por aparatos y sistemas — también forman parte de una historia clínica; nada en la grabación de este ejemplo pide esas secciones, por eso no aparecen.

Ejemplo ilustrativo

Fin del ejemplo ilustrativo. Ni el fragmento ni el documento fueron producidos por Verbato.

Cómo se ve

La pantalla de un proyecto en Verbato: historia clínica, en sus apartados, con la transcripción plegada al lado y un recuadro para pedir un cambio.
  1. La transcripción, plegada al lado del documento: un clic la abre, línea a línea con sus tiempos.
  2. El documento, en sus apartados.
  3. Un cambio, pedido con tus palabras.

La app de Verbato. El contenido se escribió para mostrarla.

Plantilla en blanco: historia clínica

Motivo de consulta

El motivo de la consulta o del ingreso, en pocas palabras.

Padecimiento actual

La enfermedad actual en orden, tal como la refirió el paciente.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades crónicas, cirugías y hospitalizaciones.

Medicamentos

Los medicamentos actuales con sus dosis.

Alergias

Las alergias, o la constancia de que no se conocen.

Antecedentes heredofamiliares

Las enfermedades de los familiares, cada una con su parentesco.

Antecedentes personales no patológicos

Tabaco, alcohol, otras sustancias, ocupación y vivienda.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Los síntomas preguntados, aparato por aparato.

Signos vitales

Los signos vitales, el peso y la talla.

Exploración física

La exploración, región por región.

Resultados de estudios

Resultados de laboratorio, imagen y otros estudios.

Diagnósticos o problemas clínicos

Los diagnósticos o problemas, con su grado de certeza.

Plan e indicaciones

Estudios, tratamientos e indicaciones, uno por línea.

Pronóstico

El pronóstico del médico.

Cómo se escribe tu historia clínica

  • Una sección que no dictaste queda fuera, nunca se escribe como normal.

  • Los medicamentos conservan la dosis y la frecuencia que dictaste.

  • Los signos vitales, las dosis y los resultados quedan en cifras, como los dictaste.

  • La transcripción literal queda junto a la nota, para que revises antes de firmar.

Tu formato, no el nuestro

Las secciones de tu historia clínica y la forma en que se escribe las decides tú. Para corregir un documento, di qué está mal con tus propias palabras.

  1. 1Lo corriges

    «A Padecimiento actual llámalo “Enfermedad actual”.»

    Cambia ese documento. Nada más.

  2. 2Lo dices otra vez

    Cuando haces la misma corrección en un documento posterior, Verbato pregunta: «Ya cambiaste esto antes. ¿Siempre?»

  3. 3Tú decides

    Si respondes «Siempre», queda guardada como regla y se aplica desde tu siguiente historia clínica. Si respondes «Solo esta vez», no se guarda nada. Los documentos ya escritos no cambian, y nada se convierte en regla sin que lo confirmes.

  4. 4Tus reglas

    Llamo «Enfermedad actual» a la sección «Padecimiento actual».Deshacer

    Todas las reglas que guardaste aparecen en una lista, y puedes deshacer cualquiera. Una regla deshecha deja de aplicarse desde tu siguiente historia clínica.

Cómo funciona

Sube un archivo, pega un enlace, graba desde el navegador o envía una nota de voz por Telegram o por correo. Verbato hace una transcripción palabra por palabra, que puedes editar y que queda junto al documento. A partir de ella se escribe tu historia clínica, en minutos.

Límites de grabación

Una grabación hecha desde el navegador dura hasta 30 min en todos los planes; una sesión más larga entra como un archivo que subes. Una cuenta gratuita admite grabaciones de hasta 40 min cada una; para las más largas, consulta los precios.

Tu grabación

Se borra a los 7 días por defecto, junto con su transcripción y sus documentos. Puedes conservar un proyecto más tiempo, hasta el límite de tu plan. Borrar una grabación deja un comprobante que puedes descargar. Nada de lo que grabas se usa para entrenar ni mejorar modelos de IA. ¿Grabas a pacientes o clientes? Lee qué hace Verbato con las grabaciones sensibles.

Preguntas sobre la historia clínica

¿La historia clínica es todo el expediente del paciente?
La palabra se usa para las dos cosas: el expediente completo y el documento del ingreso o de la primera consulta. Verbato escribe el segundo: interrogatorio, exploración física, estudios, diagnósticos, plan y pronóstico.
¿Qué pasa si no dicto el interrogatorio por aparatos y sistemas?
La historia clínica deja fuera esa sección. No escribe un interrogatorio por aparatos normal por su cuenta: solo se escribe lo que dictas.
¿Puedo dictar las secciones en otro orden?
Sí. Di el nombre de una sección y sigue: lo que dictas a continuación va a esa sección, sea cual sea el orden. La nota vuelve en el orden habitual de una historia clínica.
¿Qué pasa si me corrijo en medio de un valor?
Cuando le dictes a Verbato, di «borra eso» o «corrección» y continúa. La nota toma el valor corregido y deja fuera el error. La transcripción sigue mostrando todo lo que dijiste.
¿Cómo paso la historia clínica al expediente?
Copia la historia clínica, o expórtala como documento de Word, PDF o texto plano, y pégala donde firmas. Verbato no tiene una conexión integrada con el sistema de expedientes de tu hospital o consultorio.

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