Una nota de sesión sirve para tres cosas: retomar el hilo en la sesión siguiente, que otro profesional entienda el proceso si un día lo necesita, y dejar constancia de lo que hiciste y por qué. Escribirla bien no exige más tiempo, sino saber qué va en ella y en qué orden. Esta guía recorre lo que debe recoger una nota, los dos formatos más usados, los otros documentos del proceso terapéutico y lo que conviene revisar antes de archivar.
Antes de escribir: qué es una nota de sesión
La nota de sesión, o nota de evolución, forma parte de la historia del cliente. Escríbela pensando que la puede leer otra persona: un colega que te sustituye, el propio cliente si pide acceso a su historia, o tú, dentro de un año. Lo que necesitas para pensar el caso, tus hipótesis a medio formar o tus reacciones, tiene su sitio en otro lugar, si tu marco de trabajo lo contempla.
Qué debe constar y durante cuánto tiempo se conserva lo deciden el código deontológico de tu colegio profesional, la normativa de tu país y las normas de tu centro. Las directrices sobre registros de la American Psychological Association (2007) son una referencia útil para pensar en el contenido, la confidencialidad y la conservación de una historia, aunque no sustituyen a las normas que te obligan.
Qué incluir en cada nota
Sea cual sea el formato, una nota de sesión completa recoge:
- Los datos de la sesión: fecha, duración, modalidad (presencial o en línea) y quién asistió.
- El foco de la sesión: el motivo con el que llegó el cliente o el tema que se trabajó.
- Lo que el cliente contó: los hechos y las vivencias relevantes, con sus propias palabras cuando la forma de decirlo importa.
- Lo que observaste: el estado de ánimo, la expresión, la conducta durante la sesión.
- Lo que hiciste: las intervenciones y técnicas que usaste.
- Cómo respondió el cliente: a la intervención y a la sesión en general.
- El riesgo, si se valoró: qué preguntaste, qué respondió y qué hiciste con ello.
- El plan: las tareas acordadas, los cambios en el tratamiento y la próxima cita.
El formato SOAP
SOAP son las iniciales de cuatro apartados: subjetivo, objetivo, evaluación y plan. Procede del historial clínico orientado a problemas que propuso Lawrence Weed en 1968 para la medicina, y se adaptó a la psicoterapia y a la orientación psicológica. Cameron y turtle-song (2002) explican con detalle cómo escribir notas de caso con este formato.
- Subjetivo: lo que el cliente relata: cómo está, qué ha pasado desde la última sesión, qué le preocupa. Cita sus palabras cuando la forma de decirlo importa.
- Objetivo: lo que tú observas: el afecto, el lenguaje, la conducta en la sesión, y los resultados de cualquier prueba o escala que hayas pasado.
- Evaluación: tu lectura clínica: cómo entiendes lo que está pasando, cómo va el proceso respecto a los objetivos y, si lo hay, el cambio en el riesgo.
- Plan: lo que sigue: las tareas para casa, los ajustes en el tratamiento, las derivaciones y la fecha de la próxima sesión.
La ventaja del SOAP es que separa con claridad lo que dijo el cliente de lo que observaste y de lo que interpretas. Eso hace la nota más fácil de leer y de revisar.
El formato DAP
DAP reduce el SOAP a tres apartados: datos, evaluación y plan.
- Datos: lo que el cliente contó y lo que observaste, en un mismo apartado.
- Evaluación: tu lectura clínica de la sesión y del avance.
- Plan: los próximos pasos y la próxima cita.
Es más rápido de escribir y muchos terapeutas lo prefieren para las sesiones de seguimiento. El riesgo es mezclar en «datos» lo que el cliente dijo con lo que tú interpretas. Mantén cada cosa en su apartado y la nota seguirá siendo clara.
¿SOAP o DAP? Los dos sirven. Elige uno y úsalo de forma constante con cada cliente: una historia en la que cada nota sigue el mismo orden se lee en una fracción del tiempo.
Los otros documentos del proceso
La evaluación inicial
Se escribe tras la primera o las primeras sesiones y es la base de todo lo demás. Suele recoger el motivo de consulta, la historia del problema, los antecedentes personales y familiares relevantes, el estado mental observado, la valoración del riesgo, una impresión diagnóstica si procede en tu marco, y los objetivos iniciales.
El plan de tratamiento
Traduce la evaluación en un camino: los objetivos, formulados de forma que se pueda saber si se alcanzan; las intervenciones previstas para cada uno; la frecuencia de las sesiones; y cuándo se revisará el plan. Un plan que nunca se revisa deja de describir el tratamiento real.
La formulación del caso
Explica por qué al cliente le pasa lo que le pasa, y orienta la intervención. Un esquema muy usado es el de las cuatro P: factores predisponentes (lo que hace al cliente vulnerable), precipitantes (lo que desencadenó el problema ahora), perpetuantes (lo que lo mantiene) y protectores (lo que ayuda). La revisión de Macneil y colaboradores en BMC Medicine (2012) explica por qué el diagnóstico no basta para guiar una intervención y qué aporta la formulación.
La evaluación de riesgo
Cuando se valora el riesgo, la nota debe dejar claro qué se preguntó, qué respondió el cliente, qué factores de riesgo y de protección identificaste, y qué plan se acordó. Escribe lo que de verdad ocurrió: si preguntaste y el cliente lo negó, escríbelo así; si no lo preguntaste, no escribas que no hay riesgo.
Cómo escribir una buena nota
- Escríbela pronto. Lo que se escribe al terminar la sesión se recuerda mejor y no se mezcla con la siguiente.
- Separa lo que oíste de lo que piensas. «La clienta dice que no duerme» y «parece agotada» son cosas distintas, y la nota debe dejarlo ver.
- Describe conductas, no etiquetas. «Evitó el contacto visual y habló en voz baja» informa más que «estaba rara».
- Cita cuando importe. Una frase literal del cliente sobre una idea de muerte, un conflicto o un cambio vale más que cualquier paráfrasis.
- Sé breve. Una nota no es una transcripción: recoge lo que cambia el proceso, no cada detalle de la conversación.
- Escribe para un lector externo. Sin abreviaturas propias, sin juicios sobre el cliente, sin nada que no aceptarías que leyera.
Grabar la sesión o dictar después
Hay dos formas de no tener que escribir la nota desde cero.
- Grabar la sesión. Tienes el registro completo de lo que se dijo. Antes, el cliente debe dar su consentimiento informado, sabiendo qué se graba, para qué se usa, quién tiene acceso y cuánto tiempo se guarda. Sigue lo que tu código deontológico y tu normativa exigen para ello.
- Dictar un resumen al terminar. Cuando el cliente se ha ido, dictas en un par de minutos lo que pasó: lo que contó, lo que observaste, lo que hiciste y lo que sigue. No se graba al cliente y te obliga a ordenar tu lectura de la sesión mientras la tienes fresca.
En los dos casos, la nota final la revisas tú.
Revisar antes de archivar
- ¿Está claro qué dijo el cliente y qué interpretas tú?
- ¿Coinciden las fechas, la duración y la modalidad?
- Si se habló de riesgo, ¿queda claro qué se preguntó, qué se respondió y qué se hizo?
- ¿El plan dice qué sigue y cuándo?
- ¿Hay algo en la nota que no ocurrió en la sesión? Ni una frase de relleno ni una conclusión que no sacaste.
Escribir tus notas con Verbato
Verbato escribe documentos de terapia a partir de una sesión grabada o del resumen que dictas después: la nota de evolución SOAP, la nota DAP, la evaluación inicial, el plan de tratamiento, la formulación del caso y la evaluación de riesgo.
- SOAP con unos clientes y DAP con otros: cada grabación se archiva según su tipo, y cada tipo escribe su propia nota.
- Una sección que no usas: la desactivas y queda fuera de la próxima nota, sin borrarse.
- Qué vuelve: la nota, escrita en el idioma de la grabación, y junto a ella la transcripción palabra por palabra, para que veas qué se dijo. Un documento puede tener errores, y te corresponde revisarlo antes de archivarlo.
- Tus grabaciones: se procesan y se guardan en Estados Unidos y Canadá, y nunca se usan para entrenar ni mejorar modelos de IA. Nadie en Verbato las escucha ni las lee, salvo que nos lo pidas para resolver un problema de soporte o que estemos obligados a hacerlo.
- Lo que pagas: horas de audio. Los documentos, las correcciones y las exportaciones no se cuentan. Los planes están en la página de precios.
En resumen
- Escribe la nota pensando que la puede leer otra persona.
- Recoge siempre lo mismo: datos de la sesión, foco, lo que contó el cliente, lo que observaste, lo que hiciste, su respuesta, el riesgo si se valoró y el plan.
- Elige SOAP o DAP y úsalo de forma constante.
- Separa lo que oíste de lo que interpretas, y escribe lo que de verdad ocurrió.
- Revisa la nota antes de archivarla.