La historia clínica es la memoria del caso. Es lo que lee el compañero que ve al paciente la semana siguiente, lo que necesitas cuando el animal vuelve meses después y lo que demuestra qué se exploró, qué se recomendó y qué decidió el propietario. En una consulta de quince o veinte minutos no hay tiempo para escribirla dos veces, así que conviene saber de antemano qué va en ella y en qué orden. Esta guía recorre la nota SOAP de una consulta y los otros tres documentos que salen de ella con más frecuencia: el resumen para el propietario, la nota de control y la carta de derivación.
Los datos que identifican la visita
Antes del primer apartado, la nota debe dejar claro de qué visita se trata:
- El paciente: nombre, especie, raza, edad, sexo y estado reproductivo.
- El peso de hoy. Pésalo en cada visita: es la base de cualquier dosis y un dato clínico en sí mismo.
- El propietario y cómo localizarlo.
- La fecha, el motivo de la consulta y quién atendió.
El formato SOAP
SOAP son las iniciales de cuatro apartados: subjetivo, objetivo, evaluación y plan. Procede del historial clínico orientado a problemas que propuso Lawrence Weed en 1968 para la medicina humana, y la veterinaria lo adoptó porque sigue el orden natural de la consulta: primero escuchas, luego exploras, después decides.
Subjetivo: lo que cuenta el propietario
La anamnesis, tal como la relata quien vive con el animal:
- el motivo de la consulta, cuándo empezó y cómo ha evolucionado;
- el apetito, la bebida, la micción y la defecación, los vómitos, la tos, la actividad;
- la dieta, la medicación actual, las vacunas y la desparasitación;
- el entorno: si sale al exterior, si convive con otros animales, si ha viajado.
Es información que no has medido tú: escríbela como lo que es. Cuando la forma de decirlo importa, cita al propietario: «dice que no come desde el martes».
La forma de preguntar cambia lo que el propietario cuenta. MacMartin y colaboradores (2015) estudiaron cómo el diseño de las preguntas sobre la dieta influye en la información que se obtiene en la consulta. Empieza con una pregunta abierta, «¿qué come en un día normal?», antes de pasar a las cerradas, y apunta lo que responde.
Objetivo: lo que exploras y mides
- Las constantes: temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, mucosas, tiempo de relleno capilar, hidratación y condición corporal.
- La exploración por sistemas, con lo que encontraste en cada uno.
- Los resultados de las pruebas hechas en la consulta.
Aquí va lo que viste y mediste, sin interpretación. Y una regla que evita muchos problemas: escribe «sin alteraciones» solo de lo que exploraste. Si no auscultaste el tórax, la nota no puede decir que la auscultación fue normal.
Evaluación: tu lectura del caso
La lista de problemas, los diagnósticos diferenciales ordenados de más a menos probable y, si ya lo tienes, el diagnóstico. Si el pronóstico es parte de la conversación con el propietario, también va aquí.
Plan: lo que sigue
- Las pruebas que propones y las que se hicieron.
- El tratamiento: el fármaco, la dosis por kilo y la dosis total, la vía, la frecuencia y la duración.
- Las indicaciones al propietario y la fecha del próximo control.
- Lo que el propietario decidió. Si declinó una prueba o un tratamiento, escríbelo: es tan importante como lo que aceptó.
Varios problemas en una misma visita
Un perro que viene a vacunarse puede tener también una otitis y unos kilos de más. Cuando en una visita aparecen varios problemas, numéralos y dale a cada uno su propia evaluación y su propio plan. Así, en el control de la otitis se encuentra enseguida lo que se decidió para ella, sin buscarlo entre las vacunas y la dieta.
Y las visitas preventivas también son consultas: si exploraste al animal antes de vacunarlo, la exploración va en la nota con el mismo detalle que en cualquier otra visita. Es la referencia con la que se comparará la próxima vez que venga enfermo.
Contar la exploración en voz alta
Muchos veterinarios explican al propietario lo que van viendo mientras exploran: «las mucosas están rosadas, la hidratación es buena, noto molestia al palpar el abdomen». Esa costumbre tiene una ventaja doble. El propietario entiende qué estás haciendo, y si la consulta se graba, el apartado objetivo de la nota queda dicho en el momento, sin depender de la memoria al final del día. Si grabas, pide antes permiso al propietario y explícale para qué es la grabación.
El resumen para el propietario
Lo que se dice en la consulta se olvida pronto, sobre todo si el propietario está preocupado. Un resumen escrito que se lleve a casa le ayuda a seguir el plan. Shaw, Adams y Bonnett (2004) revisaron lo que la investigación sobre la comunicación entre médico y paciente puede enseñar a la consulta veterinaria, y Kanji y colaboradores (2012) estudiaron cómo la interacción entre el veterinario y el propietario influye en que este siga las recomendaciones.
Un buen resumen para el propietario:
- Dice qué tiene el animal, en lenguaje llano, sin siglas ni términos técnicos.
- Explica la medicación con horario: qué darle, cuánto, cuándo y hasta cuándo.
- Enumera los signos que deben hacerle volver antes de tiempo.
- Da la fecha del próximo control.
- Dice lo mismo que el plan de la nota SOAP. Si la historia dice una cosa y el resumen otra, el propietario seguirá el resumen.
La nota de control
Una revisión no es una consulta nueva: es la continuación de la anterior, y la nota debe permitir compararlas.
- La evolución desde la última visita, según el propietario.
- Si se siguió el tratamiento: si se dio la medicación, si hubo problemas para dársela.
- Los hallazgos de hoy frente a los de la visita anterior: el peso, la lesión, los resultados.
- La respuesta al tratamiento, como tú la valoras. Si no la valoraste, no la deduzcas de los hallazgos.
- El plan: se mantiene, se ajusta o se cierra el caso.
La carta de derivación
Cuando derivas a un especialista o a un centro de referencia, la carta tiene un lector con poco tiempo y ningún contexto.
- El motivo y la pregunta concreta: qué quieres que valore el colega. Va lo primero.
- El resumen del caso: la presentación, la evolución y lo que ya se ha descartado.
- Las pruebas hechas y sus resultados, adjuntos cuando sea posible.
- Las imágenes en su formato original, no solo el informe, si el centro que recibe al paciente puede leerlas.
- El tratamiento actual y la respuesta.
- La urgencia, si la hay, y por qué.
- Cómo localizarte para aclarar dudas.
Revisar antes de archivar
- El peso y las dosis: que la dosis total corresponda al peso de hoy y a la dosis por kilo.
- Las unidades: mg/kg no es mg, y ml no es mg.
- Los nombres de los fármacos y su presentación: que el resumen nombre el mismo producto, en la misma concentración, que se lleva el propietario.
- La lateralidad: el miembro anterior izquierdo no es el derecho.
- Las negaciones: un «no se observa» que desaparece cambia el sentido de la frase.
- Que el resumen para el propietario coincide con el plan.
- Que no aparece nada que no exploraste ni dijiste.
Escribir tus notas con Verbato
Verbato escribe documentos veterinarios a partir de lo que grabas o dictas: la nota SOAP, el resumen para el propietario, la nota de control y la carta de derivación.
- La nota SOAP y el resumen, de la misma consulta: archiva la grabación como visita de consulta y vuelve con los dos, cada uno escrito a partir de la misma transcripción.
- La carta de derivación, cuando la necesites: se escribe a partir de tu dictado, o más tarde a partir de la transcripción de la consulta, sin gastar horas.
- Qué vuelve: el documento, escrito en el idioma de la grabación, y junto a él la transcripción palabra por palabra, para que veas qué se dijo. Un documento puede tener errores, y te corresponde revisarlo antes de que pase a la historia o se lo lleve el propietario.
- Tus grabaciones: se procesan y se guardan en Estados Unidos y Canadá, y nunca se usan para entrenar ni mejorar modelos de IA. Nadie en Verbato las escucha ni las lee, salvo que nos lo pidas para resolver un problema de soporte o que estemos obligados a hacerlo.
- Lo que pagas: horas de audio. Los documentos, las correcciones y las exportaciones no se cuentan. Los planes están en la página de precios.
En resumen
- Identifica la visita y pesa al paciente cada vez.
- Separa lo que cuenta el propietario de lo que exploras y mides.
- Escribe «sin alteraciones» solo de lo que exploraste.
- Deja constancia de lo que el propietario decidió, también de lo que declinó.
- Entrega un resumen que diga lo mismo que el plan, y revisa las dosis antes de archivar.